La discusión está servida: la FDA ha recomendado la retirada de bevacizumab para cáncer de mama metastásico, mientras que la EMA europea mantiene su indicación. Los profesionales consultados por Diario Médico comentan que esta retirada no responde al objetivo prioritario de los estudios, que no es otro que la progresión libre de enfermedad, aunque sí reconocen el alto precio del fármaco. La clave estaría en saber qué grupos de pacientes son los que más se benefician, por lo que urge conseguir marcadores de respuesta terapéutica.
Hace dos años la Food and Drug Administration (FDA) aceleró la aprobación de bevacizumab, comercializado por Roche bajo el nombre de Avastin, en combinación con paclitaxel como tratamiento de primera línea en tumor de mama HER-2 negativo metastásico, teniendo en cuenta los resultados del estudio E2100, que indica que añadir bevacizumab a agentes quimioterápicos aumenta la progresión libre de enfermedad, sin tener beneficios en la supervivencia global.
Por eso, el comité asesor de oncología de la FDA (ODAC, en sus siglas inglesas) ha recomendado
ahora la retirada de la indicación para primera línea de cáncer metástasico, pero está pendiente de dar una respuesta definitiva en los próximos meses. Sin embargo, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) mantiene su indicación como primera línea en cáncer de mama avanzado.
La clave puede estar en la supervivencia, que en ningún momento ha sido el objetivo principal de los estudios que se han llevado a cabo. La decisión de la aprobación de la FDA se basó en la progresión libre de enfermedad, no en la superviencia, que es similar con y sin bevacizumab.
- El objetivo prioritario de los estudios con bevacizumab en esta indicación no era supervivencia sino tiempo libre de progresión
Progresión-supervivencia Josep Baselga, director de la División de Oncología del Hospital General de Massachusetts, en Boston, y presidente del Grupo de Innovación e Investigación en Cáncer de Mama (Solti), ha comentado a Diario Médico que los estudios de Avastin de cáncer de mama han sido, todos y cada uno de ellos, sin excepciones, positivos en su objetivo primario: demostrar mejoría en el tiempo de progresión. "El hecho de que ahora la FDA pida supervivencia es una inconsistencia desde el punto de vista del organismo regulador porque los estudios están pactados y acordados con esta entidad".
En similares términos se ha manifestado Ana Lluch, responsable de Oncología Médica del Hospital Clínico de Valencia, para quien el aumento en el tiempo libre de progresión con bevacizumab es un hecho evidente y es el objetivo marcado por los estudios pivotales. Además, incluye más argumentaciones. "En enfermedad metastásica, mejorar el tiempo de progresión es conseguir cronificación, y el hecho de que el cáncer no progrese significa calidad de vida para las pacientes".
Las cifras aportadas por Javier Cortés, director del Programa de Cáncer de Mama del Instituto de Oncología del Hospital Valle de Hebrón, en Barcelona, apuntan a que la mejoría en cuanto a tiempo libre de progresión es de entre un 40 ó 50 por ciento, lo que "evidencia que es eficaz para las premisas dictadas por los estudios que, desde luego, no aludían a supervivencia". Tampoco aumenta la toxicidad, incluso es menos tóxico, en comparación con otros tratamientos quimioterápicos, según este oncólogo.
Existe además un segundo punto, importante según Baselga, basado en que "demostrar supervivencia en primera línea de cáncer de mama es muy complejo, sencillamente porque las pacientes reciben luego otros tratamientos". Aquí se muestra tajante: "Hay muy pocos fármacos que en cáncer de mama hayan demostrado mejoría en supervivencia".
Ander Urruticoechea, del Instituto Catalán de Oncología, dice que bevacizumab sí tiene beneficio, "pero por ahora es discreto, puesto que aún no se conoce la población diana ni se tienen marcadores específicos de respuesta".
- Los oncólogos defienden un uso no discriminado. Ahora se sabe que el fármaco funciona en tumores triple negativo y agresivos
Mejor respuestaSe sabe que hay mujeres que responden bien, "pero a priori desconocemos quiénes son. Algunos subestudios muestran que en tumores muy agresivos, como son los triple negativos o los que tienen receptores hormonales positivos, se obtiene mejor respuesta, pero se trata sólo de subestudios que habría que confirmar".
En esta misma línea se encuentra Agustí Barnadas, jefe del Servicio de Oncología del Hospital Santa Cruz y San Pablo, de Barcelona, quien comenta que es necesario buscar marcadores específicos de respuesta. "Nostros utilizamos bevacizumab y paclitaxel siguiendo las recomendaciones de la EMA, como primera línea en cáncer de mama metástasico, pero lo hacemos sólo en casos muy determinados y teniendo muy buena selección de pacientes".
Sin embargo, Urruticoechea no lo emplea como tratamiento estándar para mama metastásico. "Nosotros tenemos una comisión farmacoterapéutica y unas guías de actuación prácticas, en las que sí está aprobado su uso, pero no es nuestro tratamiento de elección". En la búsqueda de marcadores específicos de respuesta se está trabajando en los asociados a la vía del VEGF, como puede ser el VEGF alfa, "que es el que más se postula, aunque su determinación no está estandarizada".
- Muchos profesionales se preguntan si el elevado precio del medicamento no ha tenido un peso influyente en la decisión de la FDA
Esa falta de biomarcadores de la respuesta es lo que hace que la selección de las pacientes que se beneficiarán del tratamiento no sea la más óptima. Es de sobra conocido que el precio de los tratamientos oncológicos de estas características es elevado. En el caso de bevacizumab en primera línea para cáncer de mama metastásico ronda los 40.000 euros anuales, coste al que habría que añadir el generado por el resto de agentes quimioterápicos que se emplean en este régimen terapéutico.
Dato negativoAsí, muchos de los especialistas consultados por Diario Médico vislumbran que el alto coste podría haber jugado negativamente frente al fármaco, aunque, como apunta Urruticoechea, la cuestión económica no ha sido contemplada por la FDA para tomar esta decisión provisional.
No obstante, Cortés, por ejemplo, se pregunta si el aspecto económico no ha tenido un peso importante en la decisión de las autoridades sanitarias estadounidenses, más aún en tiempos de crisis, mientras que en Europa se sigue manteniendo la indicación.
Para Baselga, básicamente la discusión desatada se debe, por un lado, a que la FDA tiene que demostrar, por motivos de contención del gasto, su mano dura en la aplicación de medicamentos nuevos, por lo que el precio del fármaco es "el principal problema con Avastin".
No obstante, y aunque se muestra partidario de restringir este u otros medicamentos, o al menos no hacer un uso indiscriminado de ellos, si los sistemas sanitarios no pueden soportar el gasto, insiste en que no se pueden mezclar cuestiones puramente económicas con las clínicas.
"La función de la FDA estadounidense y de la EMA europea no es hacer política sobre a quién se le va a dar un medicamento o no. Es simplemente aprobar o no su uso. Luego, son las autoridades locales las que aplican los precios".
- Está aprobado en colon y pulmón no microcítico y se espera la indicación en ovario. Se han iniciado ensayos en combinación con otros agentes en mama
BeneficiariosAunque se muestra partidario de restringir su administración indiscriminada y hacer un uso responsable, "no hay que olvidar que hay un porcentaje de pacientes que sí se benefician de bevacizumab".
En este sentido, considera muy complejo determinar qué subgrupos encontrarán los máximos beneficios, aunque, al igual que todos los oncólogos consultados, considera que "el fármaco funciona en tumores triple negativos y agresivos".
Estos problemas se podrán solventar con los marcadores; para lograrlos tiene que haber un esfuerzo por parte de la compañía propietaria de bevacizumab que se dirija hacia el estudio de la vía de VEGF y sus receptores.
En estos momentos, Avastin está aprobado para cáncer de colon, donde parece dar buenos resultados, y para pulmón no microcítico, y se estudia su aprobación en ovario. Además, se espera su uso próximo, al menos en Europa, junto con capecitabina en primera línea para mama metastásico.
En España, según ha adelantado Lluch, el Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (Geicam), "ha comenzado un ensayo, que también lo ha iniciado otro grupo estadoundiense, en primera línea con bevacizumab en cáncer hormonal positivo más un inhibidor de la aromatasa". |
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